Attending Physician, Department of Neurology, Changhua Christian Hospital
Attending Physician of Dementia Center, Changhua Christian Hospital
Board of Director, Changhua Dementia Association
สวัสดีค่ะ ดิฉันแพทย์หญิงจางข่ายหมิงจากแผนกประสาทวิทยา โรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียน
วันนี้ดีใจมากที่ได้มีโอกาสมาแบ่งปันประสบการณ์กับทุกคน
เกี่ยวกับการประเมินและการรักษาผู้ป่วยเปราะบางในผู้สูงอายุค่ะ
ดิฉันจะแนะนำรูปแบบในแผนกผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนสักเล็กน้อย
โดยจะเล่าให้ฟังว่าบุคลากรแพทย์ในโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนประเมินและรักษาผู้ป่วยเปราะบางในผู้สูงอายุอย่างไร
ก่อนอื่นดิฉันขอพูดเกี่ยวกับภาวะเปราะบางสักนิด
ว่าภาวะนี้ต้องประเมินกันอย่างไร
เอกสารนานาชาติในปัจจุบันให้แนวทางรักษาอย่างไรบ้าง
พวกเราใช้แนวทางเหล่านี้อย่างไร
กับขั้นตอนรักษาในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนในปัจจุบัน
พวกเรามาดูกันก่อนว่าภาวะเปราะบางเป็นภาวะแบบใดกัน
ที่จริงเมื่อปีที่แล้วไต้หวันได้เข้าสู่ภาวะสังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มตัว
ต่อไปประมาณหกปีข้างหน้า
ก็จะกลายเป็นสังคมผู้สูงอายุระดับสูง
ตามข้อมูลสถิติ ประชากรไต้หวันที่มีอายุมากกว่า65ปีขึ้นไปมีจำนวน20%อยู่ในช่วงเริ่มมีภาวะเปราะบาง(pre-frailty) มีจำนวน10%เข้าข่ายภาวะเปราะบางแล้ว
ดังนั้นมีผู้สูงอายุจำนวนมากกำลังอยู่ในภาวะความเสี่ยงสูง
ความเสี่ยงภาวะเปราะบางมาจากผลกระทบของสมรรถภาพร่างกาย
ถือเป็นหนึ่งในภาวะชราปกติ
หากมีอาการภาวะเปราะบางละก็
สมรรถภาพร่างกายของผู้ป่วยท่านนั้นก็จะเสื่อมโทรมลงอย่างรวดเร็ว
ความสมดุลของระบบต่างๆในร่างกายก็จะถดถอยลง
ที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดคือความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยภาวะเริ่มเปราะบางและผู้ป่วยภาวะเปราะบางต่อปัจจัยภายนอก ลักษณะอาการจะไม่เหมือนกัน
ปัจจัยภายนอกในที่นี้คือ
สถานการณ์แรงกระทบจากภายนอก อย่างเช่น หกล้ม แผลภายนอกหรือภาวะติดเชื้อฉับพลันที่ต้องเข้าโรงพยาบาลทันที เป็นต้น
เมื่อผู้ป่วยเจอแรงกระทบจากปัจจัยภายนอก
เคสผู้ป่วยที่เริ่มมีภาวะเปราะบาง
อาจจะเสื่อมสมรรถภาพเฉียบพลัน
แต่หลังจากพักรักษาตัวแล้วก็สามารถฟื้นกลับมาเป็นปกติได้
แต่่กรณีผู้ป่วยภาวะเปราะบาง
ทุกครั้งที่ร่างกายเสื่อมสมรรถภาพเหตุด้วยปัจจัยภายนอกก็ยากที่จะพื้นฟูร่างกายให้กลับสู่ภาวะปกติได้
หากเป็นเช่นนี้ต่อไป
เคสผู้ป่วยแบบนี้จะเข้าสู่ภาวะแทรกซ้อน
ได้เร็วกว่าผู้สูงอายุปกติ
มันจะกลายเป็นผลลัพธ์ที่ไม่ดี
เคสแบบนี้มีอัตราเสียชีวิต อัตรานอนรักษาในโรงพยาบาล อัตราหกล้มสูงกว่าเคสผู้ป่วยสูงอายุปกติ
ด้วยสาเหตุเหล่านี้จึงอาจส่งผลให้ผู้ป่วยจากพวกเราไปเร็วยิ่งขึ้น
ภาวะเปราะบางที่จริงเป็นการรวมสภาพต่างๆเข้าด้วยกัน
วงจรเปราะบางที่ว่านี้
สามารถแบ่งได้เป็นสี่ช่วงใหญ่ๆ
หนึ่งในช่วงวงจรนั้นก็คือมีภาวะทุพโภชนาการเรื้อรัง
จนนำสู่ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย
ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยทำให้ผู้ป่วยไม่ชอบออกกำลังกาย
ทำให้อัตราการขับถ่ายของเสียในช่วงพักผ่อนของผู้ป่วยลดต่ำลง
หลังจากอัตราขับถ่ายของเสียในช่วงพักผ่อนของผู้ป่วยต่ำลงแล้ว การใช้พลังงานทั้งร่างกายของผู้ป่วยก็จะลดต่ำลงเช่นกัน
การใช้พลังงานลดลงแล้วก็จะทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องการสารอาหารอะไรเพิ่มเติม
กลายเป็นภาวะทุพโภชนาการเรื้อรัง
ช่วงวงจรทั้งสี่ไม่ได้แบ่งใครมาก่อนมาหลัง มันสามารถเกิดขึ้นแล้วพัฒนาเป็นวงจรอุบาทว์ได้
หากเป็นแบบนี้ต่อไปก็จะนำไปสู่ปัญหาอื่นๆอีกในภายหลัง
ภาวะทุพโภชนาการเรื้อรั้งมีความเกี่ยวข้องกับภาวะฮอร์โมนเปลี่ยนแปลงในผู้สูงอายุ
เพราะมีฮอร์โมนประสาทบางตัวที่ทำให้เกิดอาการเบื่ออาหารได้
เดิมทีความอยากอาหารของผู้สูงอายุก็น้อยกว่าคนวัยหนุ่มสาวอยู่แล้ว
ยิ่งเจอเรื่องฮอร์โมนเข้าไปก็ยิ่งทำให้เกิดภาวะทุพโภชนาการได้ง่ายขึ้น
ภาวะทุพโภชนาการจะทำให้น้ำหนักตัวลดลง
น้ำหนักตัวที่ลดลงทำให้กล้ามเนื้อมีความเปลี่ยนแปลงกลายเป็นภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย
ความเปลี่ยนแปลงนี้เองที่ทำให้ผู้สูงอายุมีร่างกายที่ไม่แข็งแรงเท่าคนหนุ่มสาว
แล้วทำให้มีโอกาสหกล้มหรือล้มป่วยได้ง่ายมากขึ้น
นอกจากนี้ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยจะส่งผลกระทบต่อกล้ามเนื้อระบบทางเดินหายใจ
ภาวะการหายใจของผู้ป่วย
การระบายผ่านการหายใจก็จะไม่ดีนัก
แล้วจะซ้ำเติมด้วยภาวะขาดเลือดอีก
ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีภาวะเฉื่อยชาและเปราะบาง
ทำให้ความเร็วในการเดินช้าลงมากๆ
และทำให้ทำกิจกรรมได้น้อยลง จบลงที่เป็นบุคคลทุพพลภาพ ต้องมีคนดูแลตลอดเวลา
ดังนั้ั้นภาวะเปราะบางจริงๆแล้วไม่ใช่โรคแต่เป็นภาวะอย่างหนึ่ง
ภาวะนี้จะเร่งให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะทุพพลภาพและต้องมีคนดูแลตลอดเวลา
ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ของภาวะเปราะบาง
รวมถึงลักษณะของภาวะเปราะบางต่างๆได้รวบรวมอยู่ข้างบนนี้แล้ว
ผู้ป่วยภาวะเปราะบางคนหนึ่งอาจจะมีอาการน้ำหนักลด หกล้ม เข้าโรงพยาบาลบ่อยๆ ทุพโภชนาการ มวลกล้ามเนื้อน้อย
และอาจจะเกิดโรคแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงเสียชีวิตได้
แน่นอนว่าในด้านการดูแลผู้ป่วย ครอบครัวจำต้องรับภาระเพิ่มเติม
ปกติผู้ป่วยภาวะเปราะบางต้องใช้ยารักษาหลายขนาน
ซึ่งเกี่ยวข้องกับอาการโรคของผู้ป่วยที่ค่อนข้างซับซ้อน
ผู้ป่วยเหล่านี้ี้ยังมีอาการกระดูกหักง่าย เพ้อ ความจำถดถอยด้วย
ต้องทำอย่างไรถึงจะทราบว่าผู้ป่วยท่านนี้มีภาวะเปราะบางหรือไม่
มีวิธีการประเมินอยู่หลายวิธี
วิธีที่ใช้บ่อยที่สุดและสมบูรณ์ที่สุดคือFried frailty phenotype
มีรูปแบบแสดงออกทางคลินิกด้วย5แบบ
มีลักษณะทางคลินิกของโรคด้วยกัน 5 แบบ
คุณจะเห็นวงกลมใหญ่สีแดงอันนี้
คือรูปแบบแสดงออกทางคลินิก ลักษณะทางคลินิก
ก่อนอื่นอันแรกคือน้ำหนักตัวลดลง
แล้วเป็นภาวะน้ำหนักลดลงแบบไม่ได้คาดการณ์ไว้ก่อน ก็คือไม่ใช่เป็นเพราะผู้ป่วยลดน้ำหนักเองหรือไปออกกำลังกายพิเศษหรืออดอาหารมาจนน้ำหนักตัวลดลงแบบคาดการณ์ไม่ได้
อันที่สองคือผู้ป่วยอาจจะมีอาการเฉื่อยชา
อันที่สามคือแรงทำกิจกรรมของผู้ป่วยจะเริ่มน้อยลง ปริมาณกิจกรรมที่ทำก็ลดลง
อันที่สี่คือความเร็วในการเดินช้าลง
อันที่ห้าคือภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง
สองรายการข้างล่างเป็นลักษณะแสดงออกแบบหนึ่งของภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยSarcopenia
หากมีอาการทั้งหมดห้าประการ พวกเราก็จะนับผู้ป่วยท่านนั้นว่ามีภาวะเปราะบางทางคลินิก
นี่เป็นวิธีประเมินภาวะเปราะบางที่ใช้บ่อยที่สุดในระดับนานาชาติ
นอกจากนี้ยังมีวิธีประเมินง่ายๆอีกวิธี ได้แก่ SOF criteriaและclinical frailty scale
ซึ่งดิฉันจะแนะนำให้ฟังในภายหลัง
รูปแบบการแสดงออกภาวะเปราะบางนี้fried frailty phenotype มีอีกชื่อว่าchs，cardiovascular health study frailty phenotype
ภายในฟีโนไทป์นี้มี5รูปแบบด้วยกัน ตามที่เพิ่งแนะนำให้ทุกท่านฟังเมื่อสักครู่
โดยทั่วไปแล้วหากผู้ป่วยมีอาการตามรูปแบบประเมินหนึ่งถึงสองอาการ พวกเราจะนับว่าผู้ป่วยท่านนั้นเริ่มเข้าสู่ภาวะเปราะบาง
หากมีสามถึงห้าอาการก็จะนับว่าอยู่ในภาวะเปราะบาง
ในบทความที่นักวิชาการFriedตีพิมพ์ไว้แต่เริ่มนั้น
เขาได้รวบรวมผู้ป่วยจำนวน20％ที่มีอาการอ่อนแรง เดินช้า กำลังถดถอย เฉื่อยชาและน้ำหนักลดรุนแรงที่สุดไว้ด้วยกันเพื่อให้เขาศึกษาสร้างมาตรฐานการประเมินขึ้นมา
เขาพบว่าหากผู้ป่วยมีรายการเข้าเกณฑ์ประเมินมากเท่าไร ผู้ป่วยท่านนั้นก็จะมีโอกาสเข้าโรงพยาบาล หกล้มหรือมีภาวะสมรรถภาพในด้านใดด้านหนึ่งถดถอยลงสูงขึ้นในภายหลัง
นั่นก็คือหากมีอาการตรงกับรูปแบบแสดงออกมากเท่าไร
อาการสมรรถภาพเสื่อมถอยในอนาคตก็จะยิ่งเด่นชัดมากเท่านั้น
ในการวิจัยแรกเริ่ม รูปแบบอาการห้าแบบนี้ชี้เฉพาะกลุ่มที่อาการหนักที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยวิจัยนี้
หลังจากนั้นมีหลายประเทศก็กำหนดมาตรฐานเอง
ต่อมาก็มีหลายประเทศกำหนดมาตรฐานเอง
ตามภาวะผู้ป่วยของประเทศของตน
ตอนท้ายจะพูดเกี่ยวกับมาตรฐานว่าโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียน
ใช้มาตรฐานแบบไหน
เกณฑ์ของSOFจะเรียบง่ายกว่าสักหน่อย
เกณฑ์ของFriedก่อนหน้านี้มีรูปแบบอาการห้าแบบ
เกณฑ์ของSOFใช้รูปแบบอาการสามแบบด้วยกัน
หนึ่งในนั้นก็คือ
ถ้าภายในสามปีน้ำหนักตัวผู้ป่วย
ลดลงเกิน5％ของน้ำหนักตัวทั้งหมด
หากผู้ป่วยมีอาการแบบนี้
ผู้ป่วยท่านนั้นก็จะได้หนึ่งแต้ม
ต่อไปคือเชิญผู้ป่วยมานั่งที่เก้าอี้
ไม่ต้องใช้มือพยุงตัว
แล้วลุกนั่งต่อเนื่องด้วยกัน5ครั้ง
หากผู้ป่วยสามารถลุกนั่งต่อเนื่องได้5นั่ง
ก็เท่ากับศูนย์แต้ม
แต่ถ้าไม่สามารถนั่งบนเก้าอี้โดยไม่ใช้มือพยุงตัว
แล้วไม่สามารถลุกนั่งติดกันห้าครั้งก็จะได้หนึ่งแต้ม
แบบที่สามคือถามคำถามผู้ป่วยหนึ่งข้อ
ถามผู้ป่วยโดยตรงว่ารู้สึกมีกำลังวังชาไหม?
ถ้าผู้ป่วยตอบว่าไม่ค่อยมีแรง
ก็จะได้หนึ่งแต้ม
ถ้าผู้ป่วยตอบว่ามีกำลังวังชา ก็จะได้ศูนย์แต้ม
ในสามรูปแบบนี้
ถ้าได้หนึ่งแต้มจากสามรูปแบบ พวกเราก็จะถือว่าเป็นภาวะเริ่มเปราะบาง
ถ้าได้สองแต้มหรือสามแต้ม ถือว่าเป็นภาวะเปราะบาง
วิธีจะง่ายกว่าหน่อย ใช้ได้ง่ายในการรักษาจริง
วิธีสุดท้ายคือวิธีประเมินผู้ป่วยที่รับการรักษาอยู่หรือผู้ป่วยที่นอนรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลที่ง่ายมากๆ ก็คือตารางประเมินภาวะเปราะบางทางการแพทย์
ตารางสามารถแบ่งได้เก้าระดับ
ตั้งแต่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะดีมาก
ไปจนถึงระดับแย่ที่สุดที่ผู้ป่วยนิ่งเงียบไป
สามารถแบ่งได้เป็นเก้าระดับ
ระดับแรกคือผู้ป่วยท่านนี้แข็งแรงมาก
เขาออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
เมื่อเทียบกับผู้สูงอายุในวัยเดียวกันแล้ว
เขาอยู่ในภาวะที่แข็งแรงสมบูรณ์มากๆ
ฟิตสุดๆไปเลย
ผู้ป่วยระดับที่สอง
เขาทำกิจกรรมได้ตามใจชอบ
แต่เขาไม่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
ความสามารถทุกด้านยังใช้ได้อยู่
แต่ไม่ได้แข็งแรงเท่าระดับหนึ่งเท่านั้นเอง
พวกเราจะเรียกผู้ป่วยเคสนี้ว่าระดับสอง
ระดับสามคือ
ผู้ป่วยมีโรคติดตัวนิดหน่อย
อาจจะเป็นโรคเรื้อรัง
แต่ยังสามารถควบคุมได้อยู่
และยังสามารถเคลื่อนไหวตัวได้ตามใจนึกอยู่
ระดับสี่คืออ่อนแอ
ผู้ป่วยถึงแม้จะสามารถดูแลตัวเองได้
แต่ที่จริงเขาต้องการอุปกรณ์ช่วยเหลือบางอย่าง
เขาไม่ต้องการผู้อื่นเข้ามาช่วยเหลือ
แต่ก็ยังต้องการความช่วยเหลือบ้าง
ในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันของเขา
ตั้งแต่ระดับห้าเป็นต้นไปคือเริ่มมีภาวะเปราะบางแล้ว
แบ่งได้เป็นระดับเล็กน้อย ปานกลาง หนัก และหนักมาก
ระดับที่ห้าคือภาวะเปราะบางเล็กน้อย
ผู้ป่วยท่านนี้อาจจะมีบางกิจกรรมในชีวิตประจำวันที่จำเป็นต้องมีคนช่วยเหลือ
ระดับที่หกคือ
กิจกรรมเกือบทั้งหมดจำเป็นต้องมีคนช่วยเหลือ
ระดับที่เจ็ดก็คือ
ต้องพึ่งพาคนอื่นทั้งหมด
ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีผู้อื่นช่วยเหลือในการทำกิจกรรมชีวิตประจำวันทั้งหมด
ระดับที่แปดก็คือ
พวกเราคิดว่าผู้ป่วยท่านนั้นใกล้ถึงปลายทางของชีวิตแล้ว
ระดับที่เก้าคือ
หมอได้คาดการณ์แล้วว่า
เขาจะมีชีวิตอยู่ได้อีกภายในหกเดือน
เป็นภาวะป่วยขั้นสุดท้ายแบบหนึ่ง
นี่่คือวิธีประเมินผู้ป่วยทั้งหมดที่พวกเราใช้กัน
เพียงแค่ดูสภาพชีวิตประจำวันในปัจจุบันของผู้ป่วย
และภาวะโรคต่างๆ
ก็สามารถประเมินระดับออกมาได้แล้ว
เป็นวิธีประเมินภาวะเปราะบางที่ง่ายมากๆวิธีหนึ่ง
พวกเราทำความเข้าใจคร่าวๆ
เกี่่ยวกับวิธีประเมินภาวะเปราะบางที่ใช้ในระดับนานาชาติแล้ว
พวกเรามาดูกันว่าในบทความนานาชาติ
ได้เขียนแนวทางรักษาผู้ป่วยเปราะบางอย่างไรบ้าง
ปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยภาวะเปราะบาง
วิธีที่สามารถใช้
มีหลายวิธีดังต่อไปนี้
วิธีแรกคือ
ถ้าผู้ป่วยมีโรคเรื้อรัง
หากปัจจุบันสามารถรักษาโรคเรื้อรังนี้ได้
พวกเราก็จะรักษาโรคเรื้อรังนั้นๆ
วิธีที่สองคือการรักษาผ่านการออกกำลังกาย
วิธีที่สามคือการรักษาผ่านโภชนาการ
วิธีที่สี่คือการรักษาเจาะจงภาวะซึมเศร้า
วิธีที่ห้าก็คือ
ใช้วิธีรักษาหลายๆแบบด้วยกัน
เป็นวิธีรักษาที่มีหลายมิติ
ในระดับนานาชาติมีบทความจำนวนมากได้เขียนอภิปรายกันอยู่
วิธีแรกที่พวกเราจะดูกันคือวิธีการรักษาผ่านการออกกำลังกาย
บทความที่เจาะจงวิธีการรักษาผ่านการออกกำลังกาย
ในผู้ป่วยมีอยู่เป็นจำนวนมาก
มีsystemic reviewอันหนึ่ง
เจาะจงrendomized control trials9แบบแล้วเขียนบอกพวกเราว่า บอกไว้ว่า
ผลวิจัยห้าในเจ็ดส่วนแสดงผลว่า
การออกกำลังสามารถเพิ่มมวลกล้ามเนื้อในผู้ป่วยภาวะเปราะบางได้
ผลวิจัยสามในห้าส่วนแสดงผลว่า
ถ้าพวกเราให้ความช่วยเหลือในด้านการออกกำลังกายแก่ผู้ป่วย
ความเสี่ยงที่ผู้ป่วยหกล้มจะลดลง
ผลวิจัยสี่ในหกส่วนได้แสดงผลว่าอาจจะมีผลบวกต่อการทำกิจกรรมของผู้ป่วย
ผลวิจัยหนึ่งในสามได้บอกพวกเราว่า
วิธีนี้สามารถเพิ่มสมดุลแก่ร่างกายได้
มีหนึ่งการวิจัยในrendomized control trials9แบบเขียนว่า
สามารถลดรูปแบบอาการในเกณฑ์ของFriedได้
จำนวนรายการที่เข้ากับแบบอาการ
หรือก็คือระดับเปราะบางของผู้ป่วย
สามารถยกระดับให้ดีขึ้นได้ผ่านการออกกำลังกาย
แล้วการออกกำลังกายแบบไหนที่สำคัญกันนะ?
ที่่จริงไม่ได้เจาะจงเฉพาะว่าการออกกำลังแบบไหนที่สำคัญที่สุด
การออกกำลังกายเกือบทุกรูปแบบต่างมีความสำคัญทั้งนั้น
แต่การออกกำลังกายที่ถกเถียงกันมากคือการออกกำลังประเภทแรงต้านที่มีชื่อว่าresistance training
resistance trainingที่แนะนำให้ผู้ป่วยภาวะเปราะบางทั่วไป
ก็จะมีระดับความหนักประมาณนี้
ก่อนอื่่นแนะนำให้ทำหนึ่งถึงหกครั้งต่อสัปดาห์
จำนวนครั้งในการฝึกอาจจะประมาณหนึ่งถึงสามเซ็ต
ทำซ้ำท่าเดิมหนึ่งเซ็ตประมาณ6ถึง15ครั้ง
ความแรงของการออกกำลังกายแบบใช้แรงต้านอยู่ที่30ถึง70％ 1-RM
RMคือrepetition maximum
เดี๋่ยวดิฉันจะแนะนำให้ฟังต่อไป
นี่เป็นมาตรวัดระดับความหนักทั่วไปของการออกกำลังกายชนิดนี้
1RMหมายถึงว่า
หลังจากที่ดิฉันทำท่าออกกำลังกายแบบนี้หนึ่งครั้งแล้ว
ดิฉันจะไม่สามารถทำซ้ำได้อีกเป็นครั้งที่สอง
ยกตัวอย่างเช่น
นักกีฬายกน้ำหนักคนหนึ่ง
ตอนที่เขายกบาร์เบลขึ้นไป
น้ำหนักบาร์เบลที่เขายกเป็นน้ำหนักที่เขายกแล้ว
จะไม่สามารถยกได้อีกเป็นครั้งที่สอง
ปริมาณน้ำหนักแบบนี้
พวกเราจะเรียกว่า100% one Repetition maximum (100% 1-RM)
พวกเราไม่สามารถให้ผู้ป่วยภาวะเปราะบางออกกำลังกายที่หนักขนาดนั้นได้
ปริมาณความหนักที่แนะนำคือ30ถึง70เปอร์เซนต์
งานวิจัยในอดีตเขียนไว้ว่า
การออกกำลังกายแบบแรงต้านนี้
สามารถช่วยเพิ่มมวลกล้ามเนื้อ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
และสามารถทำให้สมรรถภาพร่างกายของผู้ป่วยดีขึ้นได้
การออกกำลังต้องจัดสรรปันส่วนอย่างไร
ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยภาวะเปราะบางแต่ละคน
นี่คือตารางการออกกำลังกายของผู้ป่วยเริ่มภาวะเปราะบางและผู้ป่วยภาวะเปราะบาง
ที่่่จริงก็ใช้การออกกำลังทั้งสี่แบบ
รวมถึงการออกกำลังกายแบบแรงต้านเมื่อสักครู่ด้วย
การออกกำลังกายแบบอื่นๆมีฝึกแอโรบิค ฝึกความยืดหยุ่นและฝึกความสมดุล
การออกกำลังกายทั้งสี่แบบเป็นการออกกำลังที่ขาดไปไม่ได้แม้แต่แบบเดียว
เพียงแต่อัตราส่วนอาจจะแบ่งไม่เท่ากัน
โดยทั่วไป
แนะนำให้ผู้สูงอายุที่เริ่มมีภาวะเปราะบาง
ออกกำลังกายครั้งละประมาณ60นาที
แต่ถ้าเป็นผู้สูงอายุที่เข้าสู่ภาวะเปราะบางแล้ว
ให้ทำครั้งละประมาณ45นาที
คุณจะเห็นได้ว่า
อัตราส่วนในผู้สูงอายุทั้งสองกลุ่มนี้ไม่เท่ากัน
ถ้าเป็นผู้สูงอายุที่เริ่มมีภาวะเปราะบาง
ดิฉันขอแนะนำ
ให้ออกกำลังกายด้านความสมดุลและแรงต้านให้มากหน่อย
อย่างละประมาณ20นาที
ความถี่ละก็
ดิฉันแนะนำให้ทำ2ถึง3ครั้งต่อสัปดาห์
ในส่วนของออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน
ความหนักที่ดิฉันแนะนำคือ80％ของ1-RM
ถ้าเป็นผู้สูงอายุที่เริ่มมีภาวะเปราะบาง
ในด้านการออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน
เวลาที่เขาต้องทำก็จะสั้นลงกว่าหน่อย
ประมาณ10นาทีโดยประมาณ
แล้วเวลาออกกำลังกายแบบแอโรบิคก็จะยาวกว่า
ประมาณ20นาที
ให้การทำงานของปอดและหัวใจของเคสผู้ป่วยนี้ได้วอร์มอัพขึ้นมาสักหน่อย
แล้วค่อยออกกำลังกายที่เสริมสร้างกล้ามเนื้อต่อ
ในส่วนอื่นๆ
อย่างเช่นผู้สูงอายุที่เริ่มมีภาวะเปราะบาง
การยืดร่างกายและการออกแอโรบิก
ให้ทำอย่างละ10นาทีโดยประมาณ
ทุกคนจะเห็นได้ว่า
ทางนี้นอกจากจะมีการออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน
ความหนักอยู่ที่80 % 1-rmแล้ว
ในส่วนของการออกแอโรบิก การออกกำลังกายเสริมความยืดหยุ่นและการออกกำลังกายเสริมความสมดุลนั้น
ความหนักที่แนะนำคือ3ถึง4 RPE
RPEคือRating of Perceived Exertion
มันหมายถึงอะไรน่ะหรือ
ทุกคนจะเห็นได้ว่่ามันหมายถึง
ภายในรายการออกกำลังทั้งสามแบบนั้น
พวกเราแนะนำระดับความหนักของการออกกำลังกายที่ระดับเบาก็พอ
ระดับสามก็คือ
ตอนที่ผู้สูงอายุทำกิจกรรม
เขารู้สึกสบาย แล้วก็หายใจได้อย่างอิสระ
เมื่อถึงระดับสี่
เขาจะเริ่มเหงื่อออกล่ะ
แต่เขายังสามารถพูดคุยได้อย่างอิสระ
กับเพื่อนข้างๆที่ออกกำลังกายด้วยกันได้
ดังนั้นพวกเราแนะนำผู้สูงอายุตอนออกกำลังกายแอโรบิก
ออกกำลังกายเสริมความยืดหยุ่นและออกกำลังกายเสริมความสมดุล
ให้เขาทำแค่ระดับเบาก็โอเคแล้ว
ถ้าหนักกว่านี้พวกเราจะไม่แนะนำ
ก่อนหน้านี้ดิฉันจะได้อธิบายความหมายของ100 % 1-RMไปแล้ว
100 %ก็คือดิฉันทำมันไปหนึ่งครั้งก็จะทำไม่ได้อีกเป็นครั้งที่สอง
ดิฉันไม่แนะนำให้ผู้สูงอายุออกกำลังกายแบบนี้ค่ะ
ดังนั้นโดยปกติแล้วดิฉันจะแนะนำให้ผู้สูงอายุออกกำลังกายตามกรอบสีแดงอันนี้ค่ะ
ประมาณ55%ถึง80%โดยประมาณ
ความหมายก็คือเคสผู้ป่วยนี้ถ้าออกกำลังกายด้วยความหนัก80%
เขาจะสามารถออกกำลังกายแบบใช้แรงต้านนี้
ได้ต่อเนื่อง8ครั้ง
เป็นลักษณะแบบนี้
ดังนั้นตอนที่พวกเราออกแบบการออกกำลังกาย
อาจจะออกแบบเป็นสามเซ็ท
หนึ่งเซ็ตทำแปดครั้ง
ระหว่างเซ็ตให้พักสักเล็กน้อย
วิธีนี้้เป็นวิธีเสริมสร้างกล้ามเนื้อเคสผู้ป่วยได้ดีที่สุด
ดิฉันจะแนะนำเรื่องการออกกำลังกายไว้เพียงเท่านั้น
ต่อไปพวกเรามาดูผลงานวิจัยเกี่ยวกับโภชนาการในระดับนานาชาติกันค่ะ
เป็น19งานวิจัยในsystemic reviewเช่นกัน
ค้นพบว่ามีส่วนผสมทางโภชนาการพิเศษบางอย่าง
อาจจะเกี่ยวกับภาวะเปราะบาง
อย่างเช่น ถ้าปริมาณวิตามินดี วิตามินซี
และโฟเลตในอาหารต่ำ ก็จะมีความเกี่ยวข้องกับภาวะเปราะบางของเคสผู้ป่วยนั้น
นอกจากนี้ถ้าเคสผู้ป่วยยังมีภาวะกรดเมธิลมาโลนิคสูงแล้วละก็
เขาจะมีโอกาสเข้าสู่ภาวะเปราะบางสูงขึ้นสองเท่า
กรณีนี้คือกรณีผู้สูงอายุเพศหญิง
ถ้าcarotenoidและα-tovopherolในพลาสม่าเลือดคุณผู้หญิงลดต่ำลงละก็
คุณผู้หญิงท่านนั้นก็จะมีความเสี่ยงภาวะเปราะบางมากขึ้น
ดังนั้นในอดีตมีงานวิจัยบางฉบับได้บอกพวกเราเรื่องสารอาหารพิเศษบางอย่างแล้ว
ว่าเกี่ยวข้องกับภาวะเปราะบาง
นอกจากนี้ในงานวิจัย5ฉบับ มี4ฉบับพบว่า
ถ้ากินโปรตีนในปริมาณมาก
ก็จะช่วยลดความเสี่ยงภาวะเปราะบางได้
ดังนั้นตอนพวกเราสอนผู้ป่วยก็จะแนะนำว่า
ต้องเสริมโปรตีนสักหน่อยนะ
แน่นอนว่าต้องดูสถานการณ์ของเคสผู้ป่วยแต่ละคน
ถ้าเขามีโรคไตเรื้อรังก็ต้องปรับวิธีเสริมโปรตีนกันไป
ยังมีงานวิจัยอีก2ฉบับเขียนว่าถ้าทานอาหารที่มีสารแอนตี้ออกซิแดนท์เป็นจำนวนมาก
ก็จะเกิดภาวะเปราะบางได้ยาก
มีผลงานวิจัย7ฉบับค้นพบว่าถ้าเคสผู้ป่วยท่านนั้นมีภาวะทุพโภชนาการ
สารอาหารไม่พอ เคสผู้ป่วยท่านนั้นมีโอกาสสูงมากที่จะเกิดภาวะเปราะบาง
ดังนั้นในด้านความช่วยเหลือทางโภชนาการ มีงานวิจัยจำนวนไม่น้อยบอกพวกเราว่า
สามารถฟื้นฟูภาวะเปราะบางได้ด้วยวิธีเสริมโภชนาการ
ส่วนที่สามเกี่ยวกับภาวะเปราะบางซึมเศร้า
ปัจจุบันภาวะเปราะบางซึมเศร้าดูแล้วเป็นReciprocal interactions หรือก็คือมีผลกระทบซึ่งกันและกัน
ถ้าเคสผู้ป่วยซึมเศร้า ก็จะมีโอกาสสูงที่เข้าสู่ภาวะเปราะบาง
อัตราส่วนนี้ ผู้สูงอายุชายจะเห็นอาการชัดกว่าผู้สูงอายุหญิง
ดังนั้นถ้าผู้สูงอายุชายมีภาวะซึมเศรา ความเสี่ยงที่จะเป็นภาวะเปราะบางก็จะสูงไปด้วย
พวกเรารู้แล้วว่าซึมเศร้าอาจจะนำไปสู่ภาวะเปราะบาง ในเวลาเดียวกันเคสผู้ป่วยที่มีภาวะเปราะบางก็จะมีภาวะซึมเศร้าด้วย
แล้วถ้าให้ยาเน้นรักษาภาวะซึมเศร้า
จะให้ผลดีแน่ชัดหรือไม่
จากงานวิจัยในปัจจุบัน
ที่ทำวิจัยกับยาต้านซึมเศร้ารุ่นที่สองค้นพบว่า
ไม่มีผลแน่ชัดว่า
ใช้ยาต้านซึมเศร้าเหล่านี้แล้วจะสามารถชะลอภาวะเปราะบางได้
แบบนี้แล้วการใช้ยาต้านซึมเศร้าสามารถเลี่ยงภาวะเปราะบางได้หรือไม่นั้น
ตอนนี้ยังไม่มีทฤษฎียืนยันแน่ชัดค่ะ
แต่มีผลงานวิจัยบางฉบับเขียนว่า
ถ้าเคสผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้ามีภาวะเปราะบางด้วย
การตอบสนองยาต้านซึมเศร้าของเคสผู้ป่วยท่านนั้นก็จะไม่ดีไปด้วย
ด้านการช่วยเหลือที่อาจจะทำได้คือ
ภาวะเปราะบางปกติแล้วต้องใช้ยารักษาหลายขนาน
จากsystemic reviewมีผลงานวิจัยมากมายเขียนไว้ว่า
รายการใช้ยาของเคสผู้ป่วยที่มีภาวะเปราะบางจะมากกว่าเคสที่ไม่มีภาวะเปราะบาง
ทำไมถึงเป็นเช่นนี้ได้หรือค่ะ
ตอนนี้ยังไม่รู้แน่ชัดค่ะ
แต่รู้แน่ๆแล้วว่า
มันเป็นปฏิกิริยาสองด้าน
ความหมายก็คือ
เคสผู้ป่วยที่มีภาวะเปราะบางจะมีโอกาสใช้ยาหลายขนานง่ายกว่า
แล้วเคสผู้ป่วยที่ใช้ยาหลายขนานก็จะเกิดปฏิกิริยาสองด้าน มีโอกาสเข้าสู่ภาวะเปราะบางได้ง่ายกว่าด้วย
ตอนนี้ยังไม่มีงานวิจัยชิ้นไหนเขียนว่า
ถ้าใช้ยาน้อยลง
ในอนาคตจะไม่เกิดภาวะเปราะบาง
แต่ก็สามารถคาดเดาอย่างสมเหตุสมผลได้ว่า
ถ้าสามารถลดการยาหลายขนานลงได้
เลี่ยงการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่แฝงตัวอยู่ได้
บางทีอาจจะสามารถลดความเสี่ยงเป็นภาวะเปราะบางลงได้
ดังนั้นตอนนี้กำลังประเมินอย่างจริงจังกันอยู่
การประเมินการใช้ยาหลายขนานและการประเมินการใช้ยาแฝงที่ไม่เหมาะสมนั้นเป็นส่วนที่สำคัญมาก
สุดท้ายมีผลงานวิจัยจำนวนมากเขียนไว้ว่าถ้าดิฉันเอาการช่วยเหลือที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้
มารวมด้วยกันเป็นการช่วยเหลือหลายมิติแล้ว
จะส่งผลดีกับเคสผู้ป่วยไหม?
Multidisciplinary Intervention การรักษาหลายมิตินั้น
โดยทั่วไปคือการใช้การรักษามากกว่าสองวิธีขึ้นไป
ได้แก่การรักษาผ่านการออกกำลังกาย การรักษาทางโภชนาการ การรักษาทางการให้ยา การรักษาทางจิตวิทยาและการรักษาทางสังคมบางอย่าง
ขอเพียงแค่ใช้วิธีรักษาข้างต้นมากกว่าสองวิธีขึ้นไป
พวกเราก็จะเรียกวิธีนั้นว่าการรักษาหลายมิติ
ปัจจุบันงานวิจัยส่วนใหญ่เขียนว่า
การรักษาหลายมิติกับระดับความร้ายแรงภาวะเปราะบาง แต้มภาวะเปราะบาง มวลกล้ามเนื้อทั้งหมด กำลังกล้ามเนื้อและแต้มสมรรถภาพทางจิตวิทยาของเคสผู้ป่วยนั้น
การรักษาหลายมิติให้ผลดีกว่าการแทรงแซงแบบเดียว
แต่ในด้านการฟื้นฟูความจำ ฟื้นฟูแต้มสมรรถภาพและการฟื้นฟูทางสังคมนั้น
ยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนว่าการรักษาหลายมิติให้ผลดีกับการฟื้นฟูสามด้านนั้น
ในวิธีรักษาต่างๆนั้น
นักวิชาการต่างเห็นพ้องว่า
การรักษาผ่านการออกกำลังกายสำคัญที่สุด
แน่นอนว่าวิธีรักษาอื่นๆหากทำเพิ่มเติม
ก็จะส่งผลดียิ่งขึ้นกับอาการของเคสผู้ป่วย
ดังนั้นการออกแบบวิธีรักษาหลายมิติโดยทั่วไปจะใส่วิธีออกกำลังกายลงไปด้วยแน่นอน
วิธีรักษาอื่นๆต้องดูก่อนว่าเคสผู้ป่วยมีกำลังกายและกำลังคนมากแค่ไหน
แล้วค่อยตัดสินใจว่าจะใส่ลงไปเพิ่มไหม
แล้วให้เคสผู้ป่วยท่านนั้นฟื้นฟูและได้รับผลดีมากยิ่งขึ้น
ต่อไปดิฉันจะแบ่งปันประสบการณ์แผนกรักษาโรคในโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนว่า
ทางโรงพยาบาลสามารถฟื้นฟูผู้สูอายุที่มีภาวะเปราะบาง
ผ่านวิธีรักษาที่กล่าวไปได้อย่างไร
นี่คือภาพขั้นตอนวิธีรักษาของทางโรงพยาบาล
พวกเราจะประเมินผู้ป่วยเล็กน้อยเมื่ออยู่ในแผนกผู้ป่วยนอกค่ะ
ก่อนอื่นพวกเราจะหาเคสผู้ป่วยภาวะเปราะบางที่แฝงตัวอยู่
วิธีหาเคสผู้ป่วยที่มีภาวะเปราะบางอยู่ของพวกเราคือใช้ตารางประเมินภาวะเปราะบางทางคลินิก
ตารางประเมินนี้ดิฉันได้กล่าวไปก่อนหน้าแล้ว เป็นตารางระดับ1ถึงระดับ9
เพียงแค่ถามคำถามง่ายๆก็สามารถทราบระดับภาวะเปราะบางของเคสผู้ป่วยท่านนั้น
ตอนนี้เคสผู้ป่วยที่พวกเราหาพบในเขตรักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยระดับ3ถึง5
หรือก็คือเคสผู้ป่วยที่พวกเราพบยังมีอาการคงที่ ยังสามารถควบคุมโรคของตัวเองได้
เขามีภาวะเปราะบางเล็กน้อยเท่านั้น
ปัจจุบันสมรรถภาพในการใช้ชีวิตประจำวันของเขา
ไม่ค่อยต้องการคนมาช่วยดูแล เขามาโรงพยาบาลเพื่อมาเข้ารับการรักษาอาการให้ดีขึ้นเท่านั้น
หลังจากที่พบเคสผู้ป่วยแบบนี้แล้ว
พวกเราจะให้เขาทำการประเมินผู้สูงอายุสมบูรณ์แบบที่ทางโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนใช้อยู่
หรือก็คือการประเมินผู้สูงอายุรอบด้าน(CGA)
รายการประเมินมีภาวะเปราะบาง ภาวะซึมเศร้าจำใครไม่ได้ ภาวะโภชนาการและการใช้ยา
หากพบว่าผลการเมินนี้ผิดปกติ
พวกเราก็เริ่มรักษารักษาผู้ป่วย
อย่างเช่น
พวกเราได้ทดสอบFriedฟีโนไทป์กับเคสผู้ป่วยท่านนี้
ถ้าพวกเราพบว่าเคสผู้ป่วยท่านนี้มีภาวะเหนื่อย อ่อนแอและเชื่องช้า
หรือก็คือเขาไม่มีแรง เดินช้าหรือแรงทำกิจกรรมลดลงเมื่อไร
พวกเราก็จะพาเขาไปรักษาทางกายภาพในภายหลังต่อไป
ถ้าพวกเราพบว่าเคสผู้ป่วยท่านนี้มีภาวะซึมเศร้า
หรือมีปัญหาความสามารถนึกจำลดต่ำลงละก็
พวกเราก็จะโอนไปที่การรักษาทางจิตวิทยา
ระหว่างที่ประเมินด้านโภชนาการ ถ้าพบว่าผิดปกติ
หรือถ้าเคสผู้ป่วยมีภาวะน้ำหนักลดชัดเจนจากการประเมินFriedฟีโนไทป์
พวกเราก็จะทำประเมินโภชนาการให้เขา
แล้วทำการรักษาทางโภชนาการและสอนเขา
ในด้านการใช้ยา ถ้าเคสผู้ป่วยมีโรคเรื้อรังแทรกซ้อนหลายโรค
หรือใช้ยาหลายขนานถึง10ชนิดเมื่อไร
พวกเราก็จะใช้วิธีรักษาด้านการใช้ยาที่เหมาะสม
หลังจากผ่านไปประมาณสามเดือน พวกเราจะทำการประเมินเคสผู้ป่วยอีกครั้ง
เปรียบเทียบก่อนและหลังการรักษา
ว่าในด้านภาวะซึมเศร้า ภาวะเปราะบาง ความสามารถในการนึกจำ และด้านโภชนาการมีความเปลี่ยนแปลงอะไรไหม
ดังนั้นวิธีรักษาของทางโรงพยาบาลจะเป็นวิธีแบบหลายมิติ
หรือก็คือวิธีหลายกฎเกณฑ์นั้นเอง
นอกจากนี้วิธีรักษาของพวกเราเจาะเฉพาะบุคลลไป
พวกเราจะจัดวิธีรักษาตามลักษณะของแต่ละบุคคล ไม่มีการออกกำลังหรือสอนวิธีต่างๆแบบกลุ่ม
ใช้วิธีรักษาเฉพาะบุคคลไปตามผลการประเมินแต่ละบุคคล
เพราะว่าวิธีของพวกเราผนวกใช้ความเชี่ยวชาญที่หลากหลาย ดังนั้นจึงเป็นการรักษาหลายแขนงที่แท้จริง
ผู้เชี่ยวชาญของพวกเราได้แก่นักกายภาพบำบัด นักจิตวิทยา นักโภชนาการและเภสัชกร
มีอาชีพที่แตกต่างกันสี่อาชีพมาร่วมรักษารักษาหลายมิติด้วยกัน
ก่อนอื่นมาดูกันสักหน่อยว่าพวกเราปฏิบัติการอย่างไรในระหว่างการวินิจฉัยโรค
เพื่อที่พวกเราจะหาเคสผู้ป่วยที่แฝงตัวอยู่พบ
พวกเราจะหว่านแหค้นหาในแผนกรักษาโรคผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังหลายแผนก
ได้แก่แผนกประสาท แผนกช่องอก แผนกไต แผนกอายุรกรรม แผนกระบบขับถ่าย
ในแผนกเหล่านี้มีหมอเจ้าของไข้ พยาบาลผู้ดูแล
อีกทั้งผู้ดูแลเคสผู้ป่วยเหล่านี้ในแต่ละหน่วยงานมาช่วยเลือกเคสผู้ป่วยระดับภาวะเปราะบาง3-5คะแนนที่รักษาตัวอยู่
หรือก็คือเคสผู้ป่วยนี้ดูแล้วอาจจะจัดการได้ดี อ่อนแอ หรือเปราะบางเล็กน้อย
เคสผู้ป่วยเหล่านี้ถ้าแบ่งประเภทตามแต้มประเมินFriedฟีโนไทป์ละก็
ส่วนมากจะเป็นเริ่มมีภาวะเปราะบาง
หรือเป็นเคสผู้ป่วยที่มี3-4รายการที่เปราะบางแล้ว
พูดง่ายๆก็คือเอาเคสผู้ป่วยที่อาการยังไม่ร้ายแรงมากมาเข้ารับการรักษารักษาของพวกเรา
เมื่อหาเคสผู้ป่วยที่เหมาะสมได้แล้ว
พวกเราก็ส่งเคสผู้ป่วยเหล่านี้ให้ผู้เชี่ยวชาญทำการประเมินCCGA
หรือก็คือการประเมินผู้สูงอายุรอบด้าน(CGA)
ใช้เวลาประเมินประมาณ15นาที
เนื้อหาประเมินการรักษารักษาได้แก่รายการข้างล่างนี้
แต้มสอดคล้องภาวะเปราะบางของเคสผู้ป่วย
แต้มภาวะADLและIADIของเคสผู้ป่วย
และระดับภาวะซึมเศร้าของเคสผู้ป่วย
ตารางประเมินที่พวกเราใช้ประเมินภาวะซึมเศร้าคือแบบคำถามห้าข้อ
นี่คือตารางประเมินที่เรียบง่ายมากๆอันหนึ่ง
ความสามารถนึกจำพวกเราจะใช้การประเมินSPNSQ
ก็เป็นการทดสอบคัดเลือกความสามารถนึกจำที่ง่ายมากๆอันหนึ่ง
การประเมินทางโภชนาการพวกเราใช้การประเมินMNA-SF
ก็เป็นการประเมินโภชนาการที่ทำง่ายแบบหนึ่ง
ในด้านการใช้ยา พวกเราใช้การประเมินเกณฑ์Beersมาช่วยเภสัชกรหาการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่แฝงตัวอยู่
ด้านล่างดิฉันขอแนะนำนิยามการใช้แบบประเมินเหล่านี้สักหน่อย
ก่อนหน้าดิฉันได้กล่าวถึงแบบประเมินเปราะบางFriedฟีโนไทป์
ตอนแรกที่เขาเผยแพร่บทความวิจัยนนั้นเขาหาผู้ป่วย20%ที่อาการหนักที่สุด
ต่อมาในระดับนานาชาติก็มีประเทศมากมายกำหนดนิยามของประเทศตัวเองขึ้น
นิยามที่ทางโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนกำหนดขึ้นได้แก่
น้ำหนักตัวลดแบบคาดการณ์ไม่ได้
ความหมายก็คือเมื่อปีก่อน
น้ำหนักตัวลดลงมากกว่า3-4กิโลกรัมหรือน้ำหนักตัวลดลงมากกว่า5%ของน้ำหนักตัวทั้งหมด
พวกเราจะถือว่าเป็นภาวะน้ำหนักตัวลดแบบคาดการณ์ไม่ได้
ในส่วนอาการเหนื่อยล้า
พวกเราจะถามอาการกับเคสผู้ป่วย
ว่าสัปดาห์ก่อนรู้สึกมีแรงกระฉับกระเฉงดีตลอดไหม?
วันที่มีเรี่ยวแรงมีจำนวนเกิน3วันหรือไม่?
ถ้าใช่ เขาก็จะได้ศูนย์แต้ม
แต่ถ้าวันที่มีเรี่ยวแรงน้อยกว่า3วัน
ก็เท่ากับว่าอยู่ในภาวะค่อนข้างอ่อนแอแล้ว
ในด้านความอ่อนแอ พวกเราจะใช้การทดสอบกำมือ
การทดสอบกำมือจะใช้เข็มวัดแรงกำมือมาตรฐาน
แรงกำมือของผู้ชายถ้าต่ำกว่า26กิโลกรัม
แรงกำมือของผู้หญิงถ้าต่ำกว่า18กิโลกรัม
พวกเราจะถือว่าพวกเราอยู่ในภาวะไร้เรี่ยวแรง
ในด้านความเชื่องช้า
ก็ดูที่ความเร็วในการเดิน
พวกเราวัดที่ความเร็วในการเดินระยะ6เมตร
ถ้าความเร็วในการเดิน6เมตรของเขา
ต่ำกว่า0.8เมตรต่อวินาที
พวกเราก็จะถือว่าเคสผู้ป่วยท่านนั้นอยู่ในภาวะเดินช้า
รายการที่ห้าคือจำนวนกิจกรรมต่ำ
ในส่วนจำนวนกิจกรรมต่ำ พวกเราใช้วิธี
แบบประเมินจำนวนกิจกรรมนานาชาติแบบง่าย อันนี้คือแบบไต้หวัน
ตารางประเมินนี้ี้สามารถดาวน์โหลดได้ง่ายๆจากอินเตอร์เน็ต
แล้วก็มีเวอร์ชั่นภาษาอังกฤษด้วย
ทุกประเทศน่าจะมีเวอร์ชั่นของตัวเองสักอันหนึ่ง
ตารางประเมินนี้สามารถหากิจกรรมสองMETsขึ้นไปของเคสผู้ป่วยได้
ว่ามีปริมาณเท่าไรในหนึ่งสัปดาห์ แล้วนำมาคำนวนประเมิน
โดยทั่วไปปริมาณกิจกรรมของผู้ชายภายในหนึ่งสัปดาห์น้อยกว่า383กิโลแคลอรี่
ปริมาณกิจกรรมของผู้หญิงภายในหนึ่งสัปดาห์น้อยว่า270กิโลแคลอรี่
พวกเราจะนับว่าปริมาณกิจกรรมเหล่านั้นค่อนข้างต่ำ
สำหรับนิยามประเมินนั้น ถ้าเคสผู้ป่วยมี1ถึง2อาการที่ตรงกับตารางประเมิน5อย่างแล้ว
พวกเราก็จะแบ่งประเภทเคสผู้ป่วยท่านนั้นเป็นเริ่มมีภาวะเปราะบาง
มีอาการตรงตารางประเมิน3-5รายการจะนับว่าอยู่ในภาวะเปราะบาง
ในส่วนการประเมินสมรรถภาพ ในการประเมินผู้สูงอายุรอบด้านนั้น
มีการประเมินADLด้วย
ADLโดยพื้นฐานคือดัชนีบาร์เธล
นอกจากนี้พวกเราก็จะประเมินIADLด้วย
IADLจะดูสมรรภภาพกิจกรรมในชีวิตประจำวันของเคสผู้ป่วย
ได้แก่ เขาสามารถใช้โทรศัพท์ได้ สามารถไปซื้อของได้
สามารถใช้เครื่องซักผ้าเองได้ไหม เป็นต้น เป็นแต้มวัดสมรรถภาพการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน
ต่อไปพวกเราจะประเมินภาวะซึมเศร้า
วิธีที่พวกเราใช้ก็คือการประเมินซึมเศร้าด้วยคำถามห้าข้อ
คำถามห้าข้อนี้ส่วนใหญ่
จะถามเคสผู้ป่วยว่าโดยทั่วไปเขาพอใจกับชีวิตในปัจจุบันหรือไม่?
เขารู้สึกว่าเบื่อหน่ายเป็นปกติหรือไม่?รู้สึกไร้ทางเยียวยาหรือไม่?
รู้สึกไม่อยากออกจากบ้านไหม?
เขารู้สึกว่าตัวเองไร้ค่าไหม?
ในห้าคำถามนี้
ถ้าเคสผู้ป่วยตอบว่าใช่สองข้อละก็
พวกเราจะนับว่าเคสผู้ป่วยท่านนี้มีภาวะผิดปกติ
อาจจะมีภาวะซึมเศร้าก็เป็นได้
ถ้าเจอสถานการณ์แบบนี้ พวกเราก็จะโอนการรักษาไปยังนักจิตวิทยา
และให้หมอผู้เชี่ยวชาญมาประเมินว่าเป็นโรคซึมเศร้าหรือไม่
ในส่วนการประเมินความสามารถนึกจำ พวกเราจะใช้การประเมินSPNSQ
เป็นแบบสอบถามสิบคำถาม
เป็นคำถามง่ายๆตอบง่าย
เช่นถามเขาว่าวันนี้วันที่เท่าไร? ปีไหน?
ในสิบคำถามง่ายๆ
ถ้าเขาตอบผิด0ถึง2ข้อ
พวกเราจะนับว่าเขาปกติ
ถ้าเขาตอบผิด3ข้อขึ้นไป
พวกเราจะนับว่าเขาอาจจะมีความผิดปกติ
ถ้าพบความผิดปกติในการประเมินความสามารถนึกจำ
พวกเราก็จะโอนเขาไปให้ศูนย์โรคสมองเสื่อม
เพื่อทดสอบภาวะสมองเสื่อมเต็มรูปแบบต่อไป
แล้วจะโอนไปให้หมอจิตวิทยาเพื่อประเมินทางจิตวิทยาอีกด้วย
การประเมินที่หกคือการประเมินโภชนาการ
การประเมินโภชนาการ พวกเราจะใช้MNA-SF
เป็นตารางประเมินโภชนาการที่ใชง่ายมากๆ
คำถามที่ถามได้แก่ที่ผ่านมาน้ำหนักตัวลดไหม
สามเดือนที่ผ่านมามีอาการเบื่ออาหารไหม
แรงทำกิจกรรมมีความเปลี่ยนแปลงไหม
มีอาการโรคฉับพลันไหม?
มีปัญหาด้านเส้นประสาทหรือจิตวิทยาอะไรไหม?
และประเมินค่าBMIเพื่อที่จะทราบว่าภาวะโภชนาการของเขาตอนนี้เป็นอย่างไรบ้าง
โดยทั่วไป12ถึง14ถือว่าปกติ
ถ้าต่ำกว่า11แต้มลงไปพวกเราจะนับว่าเขา
มีความเสี่ยงทุพโภชนาการ
เมื่อพบปัญหาแล้ว พวกเราจะโอนไปให้นักโภชนาการ
มาสอนเรื่องโภชนาการและเสริมสารอาหารให้แก่เคสผู้ป่วย
รายการที่เจ็ดคือการประเมินการใช้ยา
การประเมินการใช้ยาคือถ้าเคสผู้ป่วยมีโรคเรื้อรังสองโรคขึ้นไปหรือ
ปัจจุบันใช้ยามากกว่าสิบอย่างเป็นต้นไป
พวกเราจะโอนไปให้แผนกการใช้ยาที่แม่นยำถูกโรค
ให้เภสัขกรตัดสินว่าเคสผู้ป่วยท่านนี้มีภาวะการใช้ไม่เหมาะสมแฝงหรือไม่
เกณฑ์เบียรส์เป็นการประเมินที่มีชื่อเสียงมาก
สามารถใช้หาความเสี่ยงการใช้ยาไม่เหมาะสมแฝงได้
มีบทความสามารถอ้างอิงได้ ทุกท่านสามารถดาวน์โหลดมาดูได้
ขั้นตอนที่สามคือหลังจากที่พวกเราทำการประเมินข้างต้นเสร็จหมดแล้ว
พวกเราก็จะให้การรักษารักษาตามผลการประเมินนั้นๆ
ดิฉันจะแนะนำวิธีรักษารักษาของพวกเราทีละอันนะค่ะ
การรักษารักษาลำดับแรกคือการรักษาเชิงกายภาพเฉพาะบุคคล
เคสผู้ป่วยที่รับการรักษาแบบนี้คือเคสผู้ป่วยที่ไม่มีแรง
เดินช้าหรือจำนวนกิจกรรมน้อยลงตามการประเมินภาวะเปราะบางFriedฟีโนไทป์
ถ้ามีเคสผู้ป่วยที่มีอาการใดอาการหนึ่งในสามรายการนี้
พวกเราจะส่งเขาไปให้หมอกายภาพบำบัด
ทำการรักษาครั้งละ60นาที
ต่อหนึ่งอาทิตย์
เป็นการรักษาเชิงกายภาพรอบหกสัปดาห์
การรักษาเชิงกายภาพของพวกเราค่อนข้างพิเศษ
พวกเราใช้วิธีเสริมสร้างพละกำลังใหม่อีกครั้งpower rehabilitation
power rehabilitationอันนี้ โดยหลักแล้วเป็นการกายภาพบำบัดแบบใช้แรงต้าน
มีเครื่องออกกำลังกายทั้งหมดด้วยกัน4เครื่อง
เดี๋ยวดิฉันจะเปิดวีดีโอแนะนำในภายหลัง
ในเวลาเดียวกันพวกเราก็จะสอนและชี้แนะท่ากายภาพบำบัดที่สามารถทำที่บ้านได้
หลังจากทำpower rehabilitationเสร็จสิ้นแล้ว
เคสผู้ป่วยก็จะสามารถกลับมาไปทำกายภาพบำบัดเองที่บ้านได้
power rehabilitationของพวกเราใช้เครื่องออกกำลังกายด้วยกัน4เครื่อง
รายการฝึกของเครื่องจักรทั้งสี่เครื่องไม่เหมือนกัน
ก่อนอื่นเครื่องแรกคือเครื่องยืดและงอร่างกายส่วนล่าง
สามารถช่วยเสริมความสมดุลในกายยืนและเดินให้แก่เคสผู้ป่วยได้
ในเวลาเดียวกันสามารถเสริมความมั่นคงแก่กล้ามเนื้อและข้อต่อได้
เครื่องที่สองคือเครื่องงอและยืดช่วงลำตัว
โดยหลักคือเสริมความสมดุลในการทำกิจกรรมต่างๆระหว่างยืน
เครื่องที่สามคือเครื่องยกช่วงอก
เสริมสร้างความสมดุลของร่างกาย
ผ่านการผลักตรงยืดไปข้างหน้า
แล้วยังเสริมการเคลื่อนไหวของไหล่อีกด้วย
เครื่องที่สี่คือเครื่องยืดหุบช่วงกระดูกเชิงกราน
ช่วยให้ความสมดุลในการเดินดีขึ้นด้วยการยืดหุบต้นขา
ในเวลาเดียวกันก็สามารถเสริมสร้างความมั่นคงให้แก่ข้อต่อกระดูกเชิงกรานด้วย
พวกเราเสริมสร้างการยืนและเดินของเคสผู้ป่วย
ผ่านเครื่องกายบริหารสี่เครื่องนี้
ในเวลาเดียวกันพวกเราก็จะสอนท่ากายภาพให้ทำที่บ้านด้วย
นี่คือเนื้อหาแผนพับชี้แนะท่ากายภาพบำบัดทำที่บ้านที่พวกเรามอบให้ผู้ป่วย
พวกเราจะให้แนะนำท่ากายภาพร่างกายช่วงล่างที่ให้ทำที่บ้าน
ตามสภาพร่างกายของเคสผู้ป่วย
อันนี้คือช่วงลำตัว
พวกเราจะแนะนำท่าหมุน ยืด งอต่างๆให้
นี่คือท่าสำหรับร่างกายช่วงบนที่สามารถเอาไปทำที่บ้านได้
พวกเราจะให้ข้อมูลเหล่านี้แก่เคสผู้ป่วย
เพื่อให้เขาสามารถทำกายภาพบำบัดต่อที่บ้านได้
ต่อไปดิฉันจะให้ทุกคนชมวีดีโอ
ท่ากายภาพบำบัดจริงสักช่วงนะค่ะ
หากเคสผู้ป่วยเกิดภาวะอะไรขึ้นมา
พวกเราให้โอนเคสผู้ป่วยไปยังการรักษาจิตวิทยาเฉพาะบุคคล
หากเคสผู้ป่วยนี้มีภาวะเฉื่อยชาในการประเมินFriedฟีโนไทป์
ก็คือในเวลาปกติมีภาวะเฉื่อยชาเกือบทุกวัน
หรือการประเมินซึมเศร้าในผู้สูงอายุGDSได้ผลว่าผิดปกติ
พวกเราโอนไปให้นักจิตวิทยาทำการรักษาทางจิตวิทยา
ผู้ปฏิบัติงานในส่วนนี้คือนักจิตวิทยา
การรักษาจิตวิทยาของพวกเราหนึ่งครั้งใช้เวลาประมาณ60นาที
ทำอาทิตย์ละครั้ง ทำหนึ่งถึงสามครั้งตามสภาพของเคสผู้ป่วย
ต่อไปดิฉันจะให้ทุกคนชมวีดีโอ
ทุกคนจะเห็นได้ว่า
นักจิตวิทยากำลังพยายามเรียกประสบการณ์ความสุขที่อดีตกลับมา
เช่นเดียวกันกับสถานการณ์ปัจจุบัน
นักจิตวิทยาจะช่วยบรรเทาความไม่พอใจในสถานการณ์ปัจจุบันได้
แทรกวีดีโอประเมินทางจิตวิทยา
ต่อไปก็จะรักษารักษาทางโภชนาการตามผลการประเมินของเคสผู้ป่วย
การรักษารักษาทางโภชนาการเฉพาะบุคคลนี้คือเคสผู้ป่วย
ที่มีภาวะน้ำหนักตัวลดอย่างคาดการณ์ไม่ได้ในเกณฑ์Friedฟีโนไทป์
หรือเคสที่มีผลผิดปกติในการประเมินทางโภชนาการ
พวกเราก็จะโอนไปให้นักโภชนาการสอนแนะแนวหนึ่งครั้งเป็นเวลา40นาที
พวกเราจะประเมินและแนะแนวทางโภชนาการ
ในเวลาเดียวกันก็จะเสริมสารอาหารที่เหมาะสมให้แก่เคสผู้ป่วยด้วย
ผลิตภัณฑ์โภชนาการจะเป็นผลิตภัณฑ์ที่ทางสำนักโภชนาการโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนจำหน่ายอยู่แล้ว
เราจะให้คำแนะนำที่เหมาะสมทางด้านโภชนาการตามสภาพร่างกายและภาวะโภชนาการที่แตกต่างกันไปในแต่ละเคส
ทางนี้ดิฉันจะให้ทุกคนชมวีดีโอการประเมินและสอนทางโภชนาการค่ะ
แทรกวีดีโอการสอนแนะแนวทางโภชนาการ
วิธีการรักษารักษาสุดท้ายคือการให้ยาที่แม่นยำ
เคสที่จะมารักษาในแผนกการใช้ยาที่แม่นยำคือผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังมากกว่าสองโรคขึ้นไป
หรือเคสผู้ป่วยที่ใช้ยามากกว่า10ชนิดขึ้นไป
พวกเราจะโอนให้เภสัขกรไปวิเคราะห์การใช้ยาที่แม่นยำถูกต้องต่อไป
เป็นการประเมินหนึ่งครั้งกินเวลาประมาณ30นาที
ทุกคนจะเห็นได้ว่า รอภาพเภสัชกรให้ขึ้นหน้าจอก่อน ภาพอยู่ตรงด้านขวาของสไลด์
ตอนนี้ทางโรงพยาบาลมีระบบประเมินการใช้ยาองค์รวมแล้ว
ระบบนี้สามารถดึงรายชื่อยาที่ผู้ป่วยใช้ในและนอกโรงพยาบาลออกมาได้เอง
ในเวลาเดียวกันก็จะเปรียบเทียบเลยมีการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมแฝงหรือไม่ แล้วก็จะเตือนผู้ป่วย
การเตือนนี้สามารถเชื่อมต่อไปเตือนแพทย์ได้เลยอัตโนมัติ
สมมติว่าเคสผู้ป่วยรายนี้ใช้ยาที่ไม่ค่อยเหมาะสม
พวกเราก็ส่ามารถติดต่อแพทย์เจ้าของไข้และทีมแพทย์ผ่านระบบนี้ได้อัตโนมัติ
แล้วแพทย์เจ้าของไข้ก็จะเป็นคนตัดสินว่าต้องปรับยาที่ใช้หรือไม่
ระบบนี้ง่ายและสะดวกมากๆ
ทำให้เภสัชกรสามารถประเมินการใช้ไม่เหมาะสมแฝงได้อย่างรวดเร็ว
ต่อไปดิฉันจะเชิญทุกคนดูการสอนแนะแนวของแผนกการใช้ยาแม่นยำสักเล็กน้อย
แทรกวีดีโอการใช้ยาแม่นยำ
เมื่อใช้วิธีรักษารักษาทั้งสี่แบบแล้ว ผู้ดูแลเคสผู้ป่วยจะให้ความช่วยเหลือด้านทรัพยากรสังคม
หลังจากที่เคสผู้ป่วยได้รับการรักษารักษาจากทีมแพทย์โรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียนแล้ว
เมื่อกลับบ้านไปในอนาคตก็ยังคงต้องได้รับความช่วยเหลือทางทรัพยากรสังคม
เพื่อช่วยให้ออกกำลังกายหรือรักษาทางโภชนาการต่อไป
พวกเราก็จะให้ทรัพยากรสังคมที่เกี่ยวข้องกับเคสผู้ป่วย ได้แก่ บริการดูแลทางไกลของพวกเรา
ยังรวมถึงห้องฟิตเนสอายุมั่นขวัญยืนที่กระจายไปทั่วจังหวัดจางฮั่ว
ทรัพยากรเหล่านี้ประชาชนในชุมชนสามารถใช้ได้ฟรี
ทำให้ผู้สูงอายุที่รักษาเสร็จจนกลับบ้านได้สามารถใช้อุปกรณ์เหล่านี้ในชุมชนได้
นอกจากนี้สำหรับเคสผู้ป่วยที่ความสามารถนึกจำลดลง
มีจุดบริการผู้ป่วยความจำเสื่อมมากมายในชุมชน
ได้จัดคอร์สเสริมสร้างความสามารถนึกจำมากมาย
คอร์สเหล่านี้ได้รับการส่งเสริมจากกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการไต้หวัน
ด้งนั้นเคสผู้ป่วยสามารถเข้าเรียนคอร์สได้ฟรี
มีคุณครูผู้เชี่ยวชาญ ไม่ว่าจะเป็น หมอ นักบำบัดมืออาชีพ นักกายภาพบำบัด เป็นต้นต่างได้เข้าร่วมคอร์สอมรมเสริมความสามารถนึกจำนี้ด้วย
ทรัพยากรเหล่านี้เราจะมอบให้เคสผู้ป่วยตามคะแนนประเมินที่ออกมา
ให้เคสผู้ป่วยสามารถได้รับการรักษาต่อเนื่องหลังจากที่กลับบ้าน กลับสู่ชุมชนไปแล้ว
แล้วผลลัพธ์ของพวกเราจะเป็นอย่างไรกัน?
แผนของพวกเรายังดำเนินการต่อไปอยู่
ถึงเดือนที่แล้ว ตอนนี้มีเคสผู้ป่วย33รายได้เข้ารับการรักษาเสร็จสิ้นแล้ว
พวกเราจะตรวจติดตามผลการรักษาอีกครั้งหลังจากผ่านไปสามเดือน
เพื่อดูว่าเคสผู้ป่วยมีพัฒนาการที่ดีขึ้นไหม?
พวกเราพบว่าเคสผู้ป่วยมีแต้มในเกณฑ์ประเมินเบื้องต้นฟีโนไทป์ที่ลดลงอย่างเห็นได้ชัด
คะแนนทดสอบครั้งแรกของเคสผู้ป่วยทั้ง33ท่านเฉลี่ยอยู่ที่2.39คะแนน
เมื่อประเมินรอบสอง คะแนนเฉลี่ยภาวะเปราะบางลดลงอยู่ที่1.42คะแนน บรรจุเป้าหมายเชิงสถิติ
ในด้านเพิ่มกำลังกาย
ในการประเมินรอบแรก ปริมาณแคลอรี่ในการทำกิจกรรมรอบสัปดาห์เฉลี่ยของเคสผู้ป่วยอยู่ที่595กิโลแคลอรี่
เมื่อประเมินรอบหลังเพิ่มขึ้นถึง679กิโลแคลอรี่
ถึงแม้ว่าจะไม่ถึงเป้าหมายในสถิติ
แต่ก็พบว่าปริมาณกิจกรรมรอบสัปดาห์ของเคสผู้ป่วยได้เพิ่มขึ้น
นอกจากนี้ในด้านอัตราส่วนการลดการใช้ยาไม่เหมาะสมแฝงนั้น
เภสัชกรได้พบการใช้ยาไม่เหมาะสมแฝงสามจุด
หลังจากนั้นได้ปรับยาให้เหมาะสมแล้วผ่านการติดต่อทีมแพทย์
ดังนั้นอัตราส่วนการใช้ยาไม่เหมาะสมแฝงได้ลดลงถึง100%
นี่เป็นข้อมูลที่ได้มาตรฐานเชิงสถิติ
ในส่วนระดับความเปราะบางเชิงโภชนาการของเคสผู้ป่วย
ใน33เคส มี12เคสมีภาวะทุพโภชนาการ
มี11เคสใน12เคสที่เมื่อทำการประเมินรอบหลังแล้ว
ภาวะโภชนาการของพวกเขาไม่ได้แย่ลง
ดังนั้นวิธีรักษาของพวกเราสามารถลดความเร็วในการเสื่อมถอยของพวกเขาได้
ในส่วนของภาวะซึมเศร้า
9ใน33เคสของพวกเรามีภาวะซึมเศร้า
เมื่อประเมินรอบหลังมี8เคสที่ภาวะซึมเศร้าดีขึ้น
ถึงแม้จะไม่บรรลุเป้าหมายเชิงสถิติ
แต่มีเคสผู้ป่วยประมาณ90%โดยประมาณที่ภาวะซึมเศร้าจะไม่เปลี่ยนแปลง
ดังนั้นบทสรุปของดิฉันก็คือ
ตามทฤษฎีแล้วภาวะเปราะบางโดยทั่วไปคือผลทางคลินิกที่ไม่ดีแบบหนึ่ง
สามารถนำไปสู่โรคแทรกซ้อนหรือเสียชีวิตได้
แต่ภาวะเปราะบางที่จริงแล้วสามารถรักษาได้ผ่านการปรับเปลี่ยน
รักษาด้วยการออกกำลังกาย โภชนาการ การให้คำปรึกษาทางจิตวิทยา
และหลีกเลี่ยงการใช้ยาไม่เหมาะสมแฝง เป็นต้น
เพื่อเลี่ยงไม่ให้ภาวะเปราะบางแย่ลง
ตอนนี้พวกเราได้รวมผู้เชี่ยวชาญมากมายในการรักษาด้วยยาหลายขนานในโรงพยาบาลจางฮั่วคริสเตียน
ผู้เชี่ยวชาญต่างสาขาอาชีพสามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการรักษาที่แตกต่างกัน
วิธีที่พวกเราใช้คือผ่านการประเมินผู้สูงอายุรอบด้าน
ให้การรักษาที่เหมาะสมตามผลการประเมิน
ตอนนี้มีผลสามารถลดความรุนแรงของภาวะเปราะบางในผู้ป่วยได้
การแบ่งปันประสบการณ์ข้างต้น ดิฉันหวังว่าจะช่วยทุกท่านได้เมื่อทุกท่านให้บริการดูแลผู้สูงอายุ
ขอบคุณค่ะ